Voorlopige Dekking

    Ik heb gesproken met

    Uw kenteken
    Merk:

    Model:

    Voertuigtype:

    Brandstof:

    De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 50.000,-
    De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 75.000,-

    Meldcode:
    Gewenste dekking:
    Schadeverzekering voor inzittenden:
    JaNee
    Rechtsbijstandverzekering:
    JaNee

    Ik bevestig de bovenstaande gegevens:
    JaNee

    Voorletters
    Achternaam
    Geslacht
    Geboortedatum
    Postcode
    Huisnummer
    Telefoonnummer
    Email
    Rekeningnummer (IBAN)

    Is de eigenaar van de auto ook de bestuurder van de auto
    JaNee


    Voorletters
    Achternaam
    Geslacht
    Geboortedatum
    Postcode
    Huisnummer


    Slotvragen:

    1. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren in aanraking geweest met politie of justitie?
    2. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden?
    3. Heeft u of de bestuurder negatieve schadevrije jaren.
    4. Heeft u of een belanghebbende in de afgelopen twee jaar, meer dan één schuld-, diefstal- of inbraakschade geclaimd?

    Ik verklaar dat ik de bovenstaande slotvragen met een ’nee’ kan beantwoorden.

    Door het formulier te verzenden verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt. Bij onwaarheden houdt Findt Advies zich het recht voor om de toegekende voorlopige dekking met terugwerkende kracht in te trekken.

    Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
    Ik ga akkoord met de privacy statement