Voorlopige Dekking

    Ik heb gesproken met
    Uw kenteken Merk: Model: Voertuigtype: Brandstof:
    De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 50.000,-
    De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 75.000,-
    Meldcode: Gewenste dekking: Schadeverzekering voor inzittenden:
    JaNee Rechtsbijstandverzekering:
    JaNee
    Ik bevestig de bovenstaande gegevens: JaNee
    Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum Postcode Huisnummer Telefoonnummer Email Rekeningnummer (IBAN)
    Is de eigenaar van de auto ook de bestuurder van de auto JaNee

    Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum Postcode Huisnummer

    Slotvragen:
    1. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren in aanraking geweest met politie of justitie? 2. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden? 3. Heeft u of de bestuurder negatieve schadevrije jaren. 4. Heeft u of een belanghebbende in de afgelopen twee jaar, meer dan één schuld-, diefstal- of inbraakschade geclaimd? Ik verklaar dat ik de bovenstaande slotvragen met een ’nee’ kan beantwoorden. Door het formulier te verzenden verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt. Bij onwaarheden houdt Findt Advies zich het recht voor om de toegekende voorlopige dekking met terugwerkende kracht in te trekken. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Ik ga akkoord met de privacy statement