Voorlopige Dekking

    Ik heb gesproken met
    Uw kenteken Merk: Model: Voertuigtype: Brandstof: [group verzekering] [group bestelauto] De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 50.000,- [/group] [group persoonauto] De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 75.000,- [/group] Meldcode: Gewenste dekking: Schadeverzekering voor inzittenden:
    JaNee Rechtsbijstandverzekering:
    JaNee
    Ik bevestig de bovenstaande gegevens: JaNee [/group] [group verzekeringnemer] Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum Postcode Huisnummer Telefoonnummer Email Rekeningnummer (IBAN)
    Is de eigenaar van de auto ook de bestuurder van de auto JaNee
    [/group] [group bestuurder]
    Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum Postcode Huisnummer [/group] [group verzenden]
    Slotvragen:
    1. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren in aanraking geweest met politie of justitie? 2. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden? 3. Heeft u of de bestuurder negatieve schadevrije jaren. 4. Heeft u of een belanghebbende in de afgelopen twee jaar, meer dan één schuld-, diefstal- of inbraakschade geclaimd? Ik verklaar dat ik de bovenstaande slotvragen met een ’nee’ kan beantwoorden. Door het formulier te verzenden verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt. Bij onwaarheden houdt Findt Advies zich het recht voor om de toegekende voorlopige dekking met terugwerkende kracht in te trekken. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Ik ga akkoord met de privacy statement [/group]