Ik heb gesproken met

Uw kenteken
Merk:

Model:

Voertuigtype:

Brandstof:

De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 50.000,-
De cataloguswaarde van deze auto is lager dan € 75.000,-

Meldcode:
Gewenste dekking:
Schadeverzekering voor inzittenden:
JaNee
Rechtsbijstandverzekering:
JaNee

Ik bevestig de bovenstaande gegevens:
JaNee

Voorletters
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Postcode
Huisnummer
Telefoonnummer
Email
Rekeningnummer (IBAN)

Is de eigenaar van de auto ook de bestuurder van de auto
JaNee


Voorletters
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Postcode
Huisnummer


Slotvragen:

1. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren in aanraking geweest met politie of justitie?
2. Ben u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden?
3. Heeft u of de bestuurder negatieve schadevrije jaren.
4. Heeft u of een belanghebbende in de afgelopen twee jaar, meer dan één schuld-, diefstal- of inbraakschade geclaimd?

Ik verklaar dat ik de bovenstaande slotvragen met een ’nee’ kan beantwoorden.

Door het formulier te verzenden verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt. Bij onwaarheden houdt Findt Advies zich het recht voor om de toegekende voorlopige dekking met terugwerkende kracht in te trekken.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de privacy statement